Přetržení, částečné přetržení nebo postižení předního zkříženého vazu je zdaleka nejčastější ortopedické onemocnění dospělého psa, podobně jako u lidí, kde zkřížený vaz je nejčastější ortopedický problém u dospělých. Teprve v pozdním věku četnost artrózy kyčle převýší problém s koleny. U psů je mechanismus vzniku choroby, dynamika progrese a způsob řešení výrazně odlišný než v humánní medicíně. U lidí je takřka výlučně vaz přetržen při úrazech naproti tomu u psa dochází k postupnému oslabení pevnosti vazu a jeho následná ruptura se stane při běžném pohybu při chůzi, proběhnutí a dost často nepozorovaně, bez zjevného úrazu kolene.
Důvodů proč vaz nevydrží je několik. Obecně je možné je rozdělit do dvou skupin. V první je nesprávné vyvinutí končetiny a postoje psa. Sem se řadí vývojové vady čéšky, její luxace nebo anomálie ve výšce uchycení, torzní a tvarové deformity celé končetiny, kdy na jednotlivé klouby nepůsobí při pohybu správné síly a dochází k jejich zatěžování. Anomálie ve vývoji končetiny postihují nejčastěji malá a toy plemena, na druhé straně zase velká molosovitá plemena. Některé anomálie hlavně postavení čéšky je vhodné zkusit korigovat v časném věku, některé nejsou jednoduše a kompletně opravitelné. Druhým důvodem k ruptuře je chronický zánět v koleni, tento zánět vede k oslabení pevnosti vazu, který pak spontánně praskne. Příčina tohoto zánětu není momentálně jednoznačně objasněna, ví se, že u některých psů jsou signalizovány problémy s koleny již nějakou dobu, než je vaz přerušen, někteří psi se chovají zdravě až do doby než vaz praskne. Stejně jako není známa příčina není ani znám způsob jak preventivně rozpoznat pacienty s probíhajícím zánětem bez příznaků a ani není znám lék nebo opatření, které by zpomalilo, zastavilo nebo vyléčilo tento zánět.
Bohužel diagnostika onemocnění vazu na základě vyšetření kolene je spolehlivá až ve fázi kdy je vaz kompletně nebo skoro kompletně přetržený. Pak je možné vyhmatat nestabilitu kloubu vyšetřovacími manévry na kolenní kloub, někdy je nestabilita patrná při pouhém pohybování s kloubem. Při ruptuře vazu je takřka vždy vhodné provést chirurgickou stabilizaci kloubu. V poslední době se snažíme detekovat zánět a onemocnění vazu v kloubu a tudíž stav před prasknutím a provést chirurgické řešení ještě před tím než vaz praskne, víme že u těchto pacientů je výsledek lepší než u pacientů kde je vaz přetržený. Stejně ale z výše zmíněných důvodů většina pacientů přichází již s vazem přetrženým.
Malá poznámka k onemocnění menisků v koleni. Menisky v koleni jsou důležité a někdy dochází k jejich poškození. Zase u člověka je to trochu jinak, zde se může poškodit meniskus sám o sobě bez přetržení vazu (tento pak artroskopicky napravit), u psa jsou někdy menisky poškozeny ale vždy jako souběžný problém nestability kolene a to znamená problém spojený s narušením předního zkříženého vazu. Jednoduše není možný porušený meniskus bez porušení vazu. A zase čím déle je vaz poškozený, tím větší je šance na poškození menisku. Jedinou výjimkou jsou boxeři a jejich onemocnění vnějšího menisku. Někdy dojde k následnému poškození menisku v době po operaci, kdy toto vyžaduje ještě jedno ošetření kolene. Nicméně většinou jsou menisky nepoškozené.
VYŠETŘENÍ KOLENE
Klinické vyšetření – Posouzení stavu kloubu otoky nebo zduření kloubu a okolních tkání, atrofie svaloviny, drásoty v kloubu apod. Posouzení stability kloubu – manévry na vaz jsou schopny potvrdit poškození. Někdy je nutné posouzení ve svalové relaxaci tzn. V narkóze.
RTG vyšetření – Vhodné provést normální a stresové rentgenogramy. Rentgen je vhodný pro posouzení stavu kloubu, je schopný ukázat změny při zánětu kloubu bez přetržení vazu a vyloučit jiné patologie, které by mohly zmást diagnózu. Dále je nutný u operací, kde je nutné přesné rozměření a naplánování chirurgické osteotomie. Dobré rentgenogramy lze pořídit jen u psa v anestézii.
CT, komputerová tomografie – může ukázat více než RTG a někdy je vyžadována. Je vynikající u kombinovaných postižení kloubu a celé končetiny, je citlivější při detekci artrotických změn. Nelze zde ale provést stresovou projekci, alespoň ne jednoduše.
Magnetická rezonance – je standardem vyšetření kloubu u člověka, u psa toto vyšetření není lepší než RTG a CT.
Další vyšetření – například vyšetření kloubní tekutiny, kontrastní zobrazení jsou někdy prováděny. Nejsou běžnou součástí vyšetření.
LÉČBA
Jediná léčba vedoucí k dlouhodobému zlepšení je chirurgická. U vybraných případů je možné uvažovat o terapii konzervativní, nechirurgické. Vzhledem k odlišnosti vzniku nemoci, anatomických poměrů a způsobu zátěže končetiny, je v současnosti terapie výrazně odlišná od člověka.
U nás na klinice běžně provádíme tyto operace:
* Stabilizace kloubu vnější extraartikulární náhradou zkříženého vazu
* TTA – tibial tuberosity advancement
* TPLO – tibial plateau leveling osteotomie
* Je možné provést i jiné operace nebo kombinovaná ošetření, ale toto není ve většině případů nutné.
Bohužel žádná chirurgie nevede k návratu plné funkce končetiny a ani není schopna zcela zastavit progresi sekundárních degenerativních změn v kloubu a proto další opatření a péče o kloub v průběhu života jsou dobré pro komfort pacienta a funkci končetiny.
Autor článku MVDr. Eduard Voldřich